0% uzupełnionej ankiety
📋 Nasi pacjenci wypełnili już 0 ankiet

1. Dane pacjenta

„Podaj swoje dane, aby kontynuować ankietę „Moje Zdrowie”. Pola i miejsca oznaczone gwiazdką (* ) są obowiązkowe.
Podaj pierwsze imię. (Jeśli masz dwa, wpisz tylko pierwsze.)
Wprowadź swoje imię.
Podaj pierwsze nazwisko. (W przypadku nazwisk dwuczłonowych.)
Wprowadź swoje nazwisko.
Podaj numer PESEL w celu wystawienia skierowania na badania.
Obowiązuje limit 11 znaków. Liczba pozostałych znaków: 11.
Wprowadź prawidłowy numer PESEL.
Podaj numer telefonu, aby otrzymać powiadomienie o skierowaniu na badania.
Wprowadź poprawny numer telefonu.
Wybierz swój wiek. Musisz mieć ukończone [X] lat w dniu wypełniania ankiety.
To pole jest wymagane.
Wybierz miejsce odbioru skierowania. Powiadomimy Cię SMS-em, gdy będzie gotowe w rejestracji.
To pole jest wymagane.
Czy brałeś udział w programie Profilaktyka 40 plus w ostnich 12 miesiącach?
To pole jest wymagane.

1. DANE ANTROPOMETRYCZNE

Przesuń suwak, aby wskazać swój wzrost w centymetrach.

Wzrost jest wymagany. (min 100 cm)
✔ Teraz jest prawidłowo.

Przesuń suwak, aby wskazać swoją wagę w kilogramach.

Waga jest wymagana. (min 30 kg)
✔ Teraz jest prawidłowo.

2. WYWIAD ŚRODOWISKOWY

To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.

3. Choroby przewlekłe w rodzinie

Czy u ojca rozpoznano przed 55. rokiem życia:
To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.

Czy u matki rozpoznano przed 65. rokiem życia:

To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.

4. Nowotwory złośliwe w rodzinie

To pole jest wymagane.

5. Nawyki żywieniowe

To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.

6. Aktywność fizyczna

To pole jest wymagane.

7. Alkohol

To pole jest wymagane.

8. Palenie tytoniu

To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.

9. Czynniki ryzyka choroby wirusowej wątroby

To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.

10. Zdrowie psychiczne

Depresja – PHQ-2

To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.

Ocena funkcji poznawczych

To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.
To pole jest wymagane.

Podsumowanie ankiety

Przed wysłaniem ankiety zapoznaj się z informacjami poniżej i zaznacz wymagane zgody.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez „NZOZ MIMED” moich danych osobowych w celu realizacji programu „Moje Zdrowie”, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Zgoda RODO wymaga potwierdzenia.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od „NZOZ MIMED” wiadomości SMS zawierających informacje marketingowe, w tym aktualną ofertę, promocje i akcje profilaktyczne. Wiem, że: administratorem moich danych jest „NZOZ MIMED” w Świdwinie ul. Wojska Polskiego 22C oddanie danych jest dobrowolne, mogę w każdej chwili wycofać zgodę, co nie wpływa na zgodność z wcześniejszym przetwarzaniem, mam prawo dostępu do swoich danych oraz żądania ich sprostowania lub usunięcia.

Zgoda na otrzymywanie informacji SMS jest wymagana.